本期文章内容节选自《隐形矫正装置的使用方法》中第六章病例集第5节，本章作者为坂本纱有見sayumiSAKAMOTO（日本东京都·银座並木通sayumi矫正齿科诊所）。
（图1、2，表1）
患者是37岁6个月的女性。来院主诉为前牙区拥挤、牙周病以及用舌推门牙。
诊断：
伴随吐舌癖的上下颌前突以及上下颌拥挤
右侧磨牙安氏III类倾向/左侧磨牙安氏I类
2.3低位唇侧移位和2.2腭侧移位
左右前磨牙反??
中线不一致（上颌左偏2mm、下颌右偏1mm）
下颌前牙唇侧倾斜
高角病例
治疗目标：
拔除1.4、2.4、3.4、4.4
改善上下颌拥挤以及前磨牙反??
纠正中线
上颌前牙IPR
使用PowerChain进行尖牙的远中移动之后，转成隐适美治疗
改善吐舌癖、MFT肌功能治疗（OralMyofuncationalTherapy）
（图1初诊时头颅侧位片）
（图2初诊时口内照片及面相照）
（表1口腔内及颜貌所见）
分阶段性的尖牙远中移动（图3）
本病例的尖牙呈近中倾斜，如本书中第二章推荐的病例3那样，即使只单独使用隐形矫治器，不通过弓丝辅助，也可以利用倾斜移动来进行尖牙的远移。但是考虑到正确性和时间的因素，决定进行分阶段性的治疗，在拔牙间隙关闭之后转移到隐形矫治器治疗。这种情况下，通常需要使用横颚杆等装置进行加强固定，但由于患者对金属严重的过敏，所以将纤维弓丝直接固定在1.7~1.5、2.7~2.5、3.7~3.5、4.7~4.5上。但是，这种情况下，固位力不足以抵抗使尖牙远中移动的力，纤维弓丝被拉伸，不能起到加强固位的作用，因此，用bondingresin（粘合树脂）固定邻接面，只用PowerChain（链状橡皮圈）小心地进行了3个月的尖牙远中移动。
（图3治疗2个月后的口内照）
初次矫治器制作（图4）
尖牙远中移动后，进行硅橡胶（PVS）取模，制作ClinCheck治疗方案。制作矫治器时的指示内容是：为了不引起磨牙的近中倾斜，设计磨牙区不移动，通过尖牙远中移动来关闭拔牙间隙，改善下颌前牙的拥挤。上下颌主动矫治器各31副，图4为治疗第1步口内照片。
（图4治疗5个月后的口内照。初次治疗Stage1）
患者依从性良好，每日佩戴矫治器20小时以上，每2周更换一副。但是，在主动矫治器的第12步开始，贴合度下降，尖牙的远中移动不能像预设的那样进行，慢慢地产生了贴合不良。要求患者牢牢咬住咬胶5分钟，并保证继续佩戴20小时以上的时间，进行到主动矫治器第15步仍然没有改善贴合不良（图5），与ClinCheck上的状态也不一致，因此，决定第一次追加矫治器订单。
（图5治疗11个月后的口内照片和ClinCheck动画的比较。初次治疗Stage15但实际上没有达到预设效果，在这里考虑第一次追加矫治器Mccimp）
第一次追加矫治器（图6）
保留附件，进行硅橡胶（PVS）取模，制作ClinCheck。制作矫治器时的指示内容为，上颌：2.2和3.2、3.3之间的咬合干扰很强，因此尽可能早地改善，以保持磨牙区的稳定。需要优先进行2.2的压低和唇侧移动，同时还要调整牙弓形状。下颌：需要解决前牙拥挤，调整弓形。避免磨牙向拔牙间隙近中倾斜，并改善3.5的扭转，制作主动矫治器（上颌1~27副、下颌8~28副）。
上下颌主动矫治器步骤为21副，每2周更换一副，每天佩戴矫治器20小时以上，患者依从性良好，之后改为10天更换。在使用主动矫治器的最后阶段，上颌前牙内倾以及伸长得到了改善，但左侧磨牙的转矩控制不佳，所以第2次订购了追加矫治器。
（图6治疗11个月后第一次追加矫治器MccimpStage1ClinCheck图像）
第二次追加矫治器（图7、8）
去除牙齿上的附件，进行硅橡胶（PVS）取模，制作ClinCheck治疗方案。制作时的指示内容为，上颌：因为覆??深，上前牙腭侧倾斜，所以需要在充分的施加根舌向转矩的同时，尽量改善1.3、1.2、2.2、2.3的角度，以免覆盖变大。下颌：由于磨牙舌侧倾斜，所以指示向颊侧竖直，上下颌建立咬合。制作主动矫治器上下颌各13副。然后指导患者每日佩戴矫治器20小时以上，每10天更换矫治器。在佩戴第9副主动矫治器时，发现尖牙出现了咬合干扰，引起牙神经敏感，因此谨慎的进行咬合调整，然后一直佩戴主动矫治器至第13副的最后（图9）。
上颌前牙内倾以及伸长得到了改善，但左侧磨牙的转矩控制不佳，所以订购第3次追加矫治器订单。
（图7第1次追加第28步治疗2年后的口内照与ClinCheck图像的比较。第2次追加以上前牙咬合打开和左侧磨牙的转矩控制为目标）
（图8治疗2年后。第2次追加第1步的ClinCheck图像。以上前牙咬合打开和左侧磨牙的转矩控制为目标）
（图9治疗2年6个月后的口内照与ClinCheck图像的比较。第2次追加治疗的最后阶段。实际上，上前牙咬合打开和左侧磨牙的转矩得到了改善）
第三次追加矫治器（图10）
去除牙齿上的附件，进行硅橡胶（PVS）取模，制作ClinCheck治疗方案。制作时的指示内容为，增加1.7、1.6、2.6、2.7冠舌向转矩并设计压低，使上下磨牙咬合。进行1.2、2.2的咬合干扰和6个前牙的冠舌向转矩的改善并打开咬合。下颌磨牙向颊侧竖直以建立上下磨牙咬合。上颌主动矫治器18副，下颌主动矫治器13副。
Ant.Retio（前牙比）为74.4%（-2SD）显示上前牙宽度对于下前牙宽度过大，在主动矫治器第1步，进行以下5处邻面去釉：1.3与1.2（0.2mm）、1.2与1.1（0.2mm）、1.1与2.1（0.3mm）、2.1与2.2（0.4mm）、2.2与2.3（0.4mm）。在主动矫治器第6步，进行以下1处邻面去釉：1.5与1.4（0.2mm），共计6处IPR。作为最后的追加主动矫治器，每10天更换一副，每日佩戴20小时以上，磨牙的咬合多少有些欠缺，但大体上符合治疗计划，期待通过保持阶段改善，治疗结束并开始正畸保持，总的治疗期3年零3个月（图11）。
（图10治疗2年6个月后。第3次追加第1步的ClinCheck图像。仍然以上前牙咬合打开和左侧磨牙的转矩控制为目标）
（图11治疗结束时（3年3个月）的口内照与ClinCheck图像比较。磨牙区咬合稍有欠缺，但大体上与ClinCheck上终末位一致）
在隐形矫治结束时，大体上获得了合适的覆??覆盖。向左侧偏斜的上颌中线与向右侧偏斜的下颌中线改善一致。前牙区的拥挤，尖牙的低位唇侧移位以及上颌前牙的唇侧倾斜均得到了改善。口唇的突出感消失，左右两侧的尖牙关系及右侧的磨牙关系也改善为安氏I类。通过MFT肌功能治疗，改善了吐舌癖，也获得了良好的微笑，患者的满意度高。3个月间使用PowerChain（链状橡皮圈）关闭了拔牙间隙，使用矫治器上颌73副（15+27+13+18）、下颌62副（15+21+13+13），总的治疗时间3年零3个月（图12、13、表2）。
（图12头影测量重叠）
（图13X光片）
（表2头影测量分析）
保持开始时，使用隐形保持器进行保持（DurantypeC1mm），要求患者在吃饭和刷牙以外的时间均需佩戴。由于磨牙的咬合稍有欠缺，本想使用环绕式保持器，但是由于患者对金属严重过敏，所以不能使用。此外，虽然想将隐形保持器的磨牙部分切割掉使磨牙建立咬合，但由于需要一直进行磨牙转矩的控制，在保持过程中都无法切割保持器，所以指导患者仅在就寝时使用保持器。在本院，在通常的保持期间中，在与动态治疗期间同等期间的白天使用隐形矫治器，就寝时使用环绕式保持器，之后视稳定性在就寝时交替使用隐形保持器和环绕式保持器各1天，连续数年，直到患者放弃为止。该病例如上所述。另外，前牙拥挤的病例中，在下颌前牙舌侧使用直接粘结式舌侧固定保持器（BondingFixedRetainer）。
舌侧牙周袋9mm，从治疗前开始就反复出现3.7部位的排脓，所以现在委托牙周病专科医生继续治疗。牙周治疗结束后，重新考虑磨牙稳定的正畸保持。
本门诊的所有隐形矫正患者，如果需要在治疗的前、中、后期辅助使用托槽治疗的，都需要征得患者的理解、同意、承诺并签订合约。以往的拔牙病例，多是通过分阶段式治疗在尖牙远中移动后，再进行隐形矫治器的治疗。但是，由于该患者是重度金属过敏的患者，在不能安装托槽加强固定的情况下，使用Powerchain（链状橡皮圈）进行尖牙的分阶段性牵引，结果左侧尖牙的角度调整结果不佳。
在主动矫治器的使用中，在改善上颌前牙拥挤和向颚侧移动时，由于控制不足而发生了前牙内倾，覆??也变深了，发生了咬合干扰，由于其产生的相反作用，发生了磨牙区的开??，我花了最后一段时间来改善这个问题。
在制作第3次追加主动矫治器时，可以自己选择附件，试图改善1.3、2.3的角度，但由于整个牙列的间隙已被关闭，所以很难改善。
本病例的磨牙咬合关系比较良好，尖牙呈近中倾斜，因此，如本书第二章推荐的病例3中所记载的那样，即使只单独使用隐形矫治器，也可以不通过弓丝，而只利用倾斜移动来进行尖牙远移。但是，由于过分的拘泥于分阶段式的治疗，结果尖牙的角度调整不当。如果现在使用分阶段式的治疗的话，除尖牙远中移动外的部分，都会使用隐形矫治器来进行治疗。
另外，上颌前牙内倾，覆??也变深，引起咬合干扰，由于其相反作用，导致了磨牙区的开??，发现这点时已经迟了。由于在治疗中主要集中在改善各个磨牙的转矩控制，所以在第3次追加矫治器中，与第1步时相比，在结束时磨牙的开??变大了。
如果是现在的话，为了避免前牙腭侧移动时唇倾转矩变大和覆??加深，我们会仔细选择添加附件，并谨慎地、花费时间来进行。除此之外，会选择添加防止尖牙远中倾斜、磨牙近中倾斜、帮助前磨牙远中竖直的附件。
考虑到隐形矫治器的弱点即矫治器是平面的形状，在牙齿上放置附件的形状和大小，附件放置的部位，都会左右治疗结果，现在将固定托槽技术中使用的3维托槽的性能适用于附件的设计，制作治疗计划ClinCheck，取得了良好的结果。
我认为今后也要进行符合固定托槽治疗程序的正确诊断计划。为此，还要进行头影测量分析和模型分析，谨慎选择治疗的适应症和非适应症。即使这样，在发生不测事态时，也必须采取固定托槽技术进行辅助治疗。
基于这样的情况，正畸患者如果需要在治疗的前、中、后期辅助使用托槽治疗的，需要征得患者的理解、同意、承诺并签订合约。建议您做好与患者的合同约定。
（本期文章由个人翻译于《隐形矫正装置的使用方法》第六章第5节，作者sayumiSAKAMOTO。仅供牙科医生学习交流使用，如有翻译或理解不当之处，欢迎大家交流指正。）
EvenZheng
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