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尖牙23低位唇侧移位上下颌中线不一致 [复制链接]

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本期文章内容节选自《隐形矫正装置的使用方法》中第六章病例集第5节,本章作者为坂本纱有見sayumiSAKAMOTO(日本东京都·银座並木通sayumi矫正齿科诊所)。

(图1、2,表1)

患者是37岁6个月的女性。来院主诉为前牙区拥挤、牙周病以及用舌推门牙。

诊断:

伴随吐舌癖的上下颌前突以及上下颌拥挤

右侧磨牙安氏III类倾向/左侧磨牙安氏I类

2.3低位唇侧移位和2.2腭侧移位

左右前磨牙反??

中线不一致(上颌左偏2mm、下颌右偏1mm)

下颌前牙唇侧倾斜

高角病例

治疗目标:

拔除1.4、2.4、3.4、4.4

改善上下颌拥挤以及前磨牙反??

纠正中线

上颌前牙IPR

使用PowerChain进行尖牙的远中移动之后,转成隐适美治疗

改善吐舌癖、MFT肌功能治疗(OralMyofuncationalTherapy)

(图1初诊时头颅侧位片)

(图2初诊时口内照片及面相照)

(表1口腔内及颜貌所见)

分阶段性的尖牙远中移动(图3)

本病例的尖牙呈近中倾斜,如本书中第二章推荐的病例3那样,即使只单独使用隐形矫治器,不通过弓丝辅助,也可以利用倾斜移动来进行尖牙的远移。但是考虑到正确性和时间的因素,决定进行分阶段性的治疗,在拔牙间隙关闭之后转移到隐形矫治器治疗。这种情况下,通常需要使用横颚杆等装置进行加强固定,但由于患者对金属严重的过敏,所以将纤维弓丝直接固定在1.7~1.5、2.7~2.5、3.7~3.5、4.7~4.5上。但是,这种情况下,固位力不足以抵抗使尖牙远中移动的力,纤维弓丝被拉伸,不能起到加强固位的作用,因此,用bondingresin(粘合树脂)固定邻接面,只用PowerChain(链状橡皮圈)小心地进行了3个月的尖牙远中移动。

(图3治疗2个月后的口内照)

初次矫治器制作(图4)

尖牙远中移动后,进行硅橡胶(PVS)取模,制作ClinCheck治疗方案。制作矫治器时的指示内容是:为了不引起磨牙的近中倾斜,设计磨牙区不移动,通过尖牙远中移动来关闭拔牙间隙,改善下颌前牙的拥挤。上下颌主动矫治器各31副,图4为治疗第1步口内照片。

(图4治疗5个月后的口内照。初次治疗Stage1)

患者依从性良好,每日佩戴矫治器20小时以上,每2周更换一副。但是,在主动矫治器的第12步开始,贴合度下降,尖牙的远中移动不能像预设的那样进行,慢慢地产生了贴合不良。要求患者牢牢咬住咬胶5分钟,并保证继续佩戴20小时以上的时间,进行到主动矫治器第15步仍然没有改善贴合不良(图5),与ClinCheck上的状态也不一致,因此,决定第一次追加矫治器订单。

(图5治疗11个月后的口内照片和ClinCheck动画的比较。初次治疗Stage15但实际上没有达到预设效果,在这里考虑第一次追加矫治器Mccimp)

第一次追加矫治器(图6)

保留附件,进行硅橡胶(PVS)取模,制作ClinCheck。制作矫治器时的指示内容为,上颌:2.2和3.2、3.3之间的咬合干扰很强,因此尽可能早地改善,以保持磨牙区的稳定。需要优先进行2.2的压低和唇侧移动,同时还要调整牙弓形状。下颌:需要解决前牙拥挤,调整弓形。避免磨牙向拔牙间隙近中倾斜,并改善3.5的扭转,制作主动矫治器(上颌1~27副、下颌8~28副)。

上下颌主动矫治器步骤为21副,每2周更换一副,每天佩戴矫治器20小时以上,患者依从性良好,之后改为10天更换。在使用主动矫治器的最后阶段,上颌前牙内倾以及伸长得到了改善,但左侧磨牙的转矩控制不佳,所以第2次订购了追加矫治器。

(图6治疗11个月后第一次追加矫治器MccimpStage1ClinCheck图像)

第二次追加矫治器(图7、8)

去除牙齿上的附件,进行硅橡胶(PVS)取模,制作ClinCheck治疗方案。制作时的指示内容为,上颌:因为覆??深,上前牙腭侧倾斜,所以需要在充分的施加根舌向转矩的同时,尽量改善1.3、1.2、2.2、2.3的角度,以免覆盖变大。下颌:由于磨牙舌侧倾斜,所以指示向颊侧竖直,上下颌建立咬合。制作主动矫治器上下颌各13副。然后指导患者每日佩戴矫治器20小时以上,每10天更换矫治器。在佩戴第9副主动矫治器时,发现尖牙出现了咬合干扰,引起牙神经敏感,因此谨慎的进行咬合调整,然后一直佩戴主动矫治器至第13副的最后(图9)。

上颌前牙内倾以及伸长得到了改善,但左侧磨牙的转矩控制不佳,所以订购第3次追加矫治器订单。

(图7第1次追加第28步治疗2年后的口内照与ClinCheck图像的比较。第2次追加以上前牙咬合打开和左侧磨牙的转矩控制为目标)

(图8治疗2年后。第2次追加第1步的ClinCheck图像。以上前牙咬合打开和左侧磨牙的转矩控制为目标)

(图9治疗2年6个月后的口内照与ClinCheck图像的比较。第2次追加治疗的最后阶段。实际上,上前牙咬合打开和左侧磨牙的转矩得到了改善)

第三次追加矫治器(图10)

去除牙齿上的附件,进行硅橡胶(PVS)取模,制作ClinCheck治疗方案。制作时的指示内容为,增加1.7、1.6、2.6、2.7冠舌向转矩并设计压低,使上下磨牙咬合。进行1.2、2.2的咬合干扰和6个前牙的冠舌向转矩的改善并打开咬合。下颌磨牙向颊侧竖直以建立上下磨牙咬合。上颌主动矫治器18副,下颌主动矫治器13副。

Ant.Retio(前牙比)为74.4%(-2SD)显示上前牙宽度对于下前牙宽度过大,在主动矫治器第1步,进行以下5处邻面去釉:1.3与1.2(0.2mm)、1.2与1.1(0.2mm)、1.1与2.1(0.3mm)、2.1与2.2(0.4mm)、2.2与2.3(0.4mm)。在主动矫治器第6步,进行以下1处邻面去釉:1.5与1.4(0.2mm),共计6处IPR。作为最后的追加主动矫治器,每10天更换一副,每日佩戴20小时以上,磨牙的咬合多少有些欠缺,但大体上符合治疗计划,期待通过保持阶段改善,治疗结束并开始正畸保持,总的治疗期3年零3个月(图11)。

(图10治疗2年6个月后。第3次追加第1步的ClinCheck图像。仍然以上前牙咬合打开和左侧磨牙的转矩控制为目标)

(图11治疗结束时(3年3个月)的口内照与ClinCheck图像比较。磨牙区咬合稍有欠缺,但大体上与ClinCheck上终末位一致)

在隐形矫治结束时,大体上获得了合适的覆??覆盖。向左侧偏斜的上颌中线与向右侧偏斜的下颌中线改善一致。前牙区的拥挤,尖牙的低位唇侧移位以及上颌前牙的唇侧倾斜均得到了改善。口唇的突出感消失,左右两侧的尖牙关系及右侧的磨牙关系也改善为安氏I类。通过MFT肌功能治疗,改善了吐舌癖,也获得了良好的微笑,患者的满意度高。3个月间使用PowerChain(链状橡皮圈)关闭了拔牙间隙,使用矫治器上颌73副(15+27+13+18)、下颌62副(15+21+13+13),总的治疗时间3年零3个月(图12、13、表2)。

(图12头影测量重叠)

(图13X光片)

(表2头影测量分析)

保持开始时,使用隐形保持器进行保持(DurantypeC1mm),要求患者在吃饭和刷牙以外的时间均需佩戴。由于磨牙的咬合稍有欠缺,本想使用环绕式保持器,但是由于患者对金属严重过敏,所以不能使用。此外,虽然想将隐形保持器的磨牙部分切割掉使磨牙建立咬合,但由于需要一直进行磨牙转矩的控制,在保持过程中都无法切割保持器,所以指导患者仅在就寝时使用保持器。在本院,在通常的保持期间中,在与动态治疗期间同等期间的白天使用隐形矫治器,就寝时使用环绕式保持器,之后视稳定性在就寝时交替使用隐形保持器和环绕式保持器各1天,连续数年,直到患者放弃为止。该病例如上所述。另外,前牙拥挤的病例中,在下颌前牙舌侧使用直接粘结式舌侧固定保持器(BondingFixedRetainer)。

舌侧牙周袋9mm,从治疗前开始就反复出现3.7部位的排脓,所以现在委托牙周病专科医生继续治疗。牙周治疗结束后,重新考虑磨牙稳定的正畸保持。

本门诊的所有隐形矫正患者,如果需要在治疗的前、中、后期辅助使用托槽治疗的,都需要征得患者的理解、同意、承诺并签订合约。以往的拔牙病例,多是通过分阶段式治疗在尖牙远中移动后,再进行隐形矫治器的治疗。但是,由于该患者是重度金属过敏的患者,在不能安装托槽加强固定的情况下,使用Powerchain(链状橡皮圈)进行尖牙的分阶段性牵引,结果左侧尖牙的角度调整结果不佳。

在主动矫治器的使用中,在改善上颌前牙拥挤和向颚侧移动时,由于控制不足而发生了前牙内倾,覆??也变深了,发生了咬合干扰,由于其产生的相反作用,发生了磨牙区的开??,我花了最后一段时间来改善这个问题。

在制作第3次追加主动矫治器时,可以自己选择附件,试图改善1.3、2.3的角度,但由于整个牙列的间隙已被关闭,所以很难改善。

本病例的磨牙咬合关系比较良好,尖牙呈近中倾斜,因此,如本书第二章推荐的病例3中所记载的那样,即使只单独使用隐形矫治器,也可以不通过弓丝,而只利用倾斜移动来进行尖牙远移。但是,由于过分的拘泥于分阶段式的治疗,结果尖牙的角度调整不当。如果现在使用分阶段式的治疗的话,除尖牙远中移动外的部分,都会使用隐形矫治器来进行治疗。

另外,上颌前牙内倾,覆??也变深,引起咬合干扰,由于其相反作用,导致了磨牙区的开??,发现这点时已经迟了。由于在治疗中主要集中在改善各个磨牙的转矩控制,所以在第3次追加矫治器中,与第1步时相比,在结束时磨牙的开??变大了。

如果是现在的话,为了避免前牙腭侧移动时唇倾转矩变大和覆??加深,我们会仔细选择添加附件,并谨慎地、花费时间来进行。除此之外,会选择添加防止尖牙远中倾斜、磨牙近中倾斜、帮助前磨牙远中竖直的附件。

考虑到隐形矫治器的弱点即矫治器是平面的形状,在牙齿上放置附件的形状和大小,附件放置的部位,都会左右治疗结果,现在将固定托槽技术中使用的3维托槽的性能适用于附件的设计,制作治疗计划ClinCheck,取得了良好的结果。

我认为今后也要进行符合固定托槽治疗程序的正确诊断计划。为此,还要进行头影测量分析和模型分析,谨慎选择治疗的适应症和非适应症。即使这样,在发生不测事态时,也必须采取固定托槽技术进行辅助治疗。

基于这样的情况,正畸患者如果需要在治疗的前、中、后期辅助使用托槽治疗的,需要征得患者的理解、同意、承诺并签订合约。建议您做好与患者的合同约定。

(本期文章由个人翻译于《隐形矫正装置的使用方法》第六章第5节,作者sayumiSAKAMOTO。仅供牙科医生学习交流使用,如有翻译或理解不当之处,欢迎大家交流指正。)

EvenZheng

学习的魅力在于不断思考

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